Redan före corona var svenska vården i kris

Läkare: Behövs nationell översyn – vi riskerar stå med svart hål i budgeten

Detta är en debattartikel. Det är skribenten som står för åsikterna som förs fram i texten, inte Aftonbladet.

Publicerad 2020-05-13

helskärm

DEBATT. I dessa coronatider är det lätt att glömma bort att det alldeles nyss utan pandemi fanns en sjukvårdskris med underfinansiering, vårdplatsbrist och inflammerade konflikter mellan sjukvårdsanställda och politiker.

Allt ljus är nu på sjukvården. Resurser trollas fram, moderniseringar som kört fast i åratal fixas på nolltid, organisationen stöps om, personal lovordas för sin offervilja.

När stormen bedarrat riskerar vi att stå med ett svart hål i sjukvårdsbudgetens finansiering. Nu behövs ett allvarligt och demokratiskt samtal om framtidens sjukvård för att politikerna inte ska fortsätta att rasera den redan hårt pressade offentliga vården.

Sveriges sjukvård har länge varit i behov av en grundläggande revision. Här är ett axplock av de missförhållanden som behöver rättas till:

• Antalet vårdplatser inom akutsjukvården har stadigt minskat sedan 1980-talet. Sverige har i dag Europas lägsta antal slutenvårdsplatser. Trots detta lyckas man inte hålla dessa öppna, främst för att akutsjukhusen inte lyckas attrahera de sjuksköterskor som de facto finns. Månaderna innan coronapandemin går sjukhusen i Stockholm upprepade gånger upp i stabsläge på grund av vårdplatsbrist. Larm från vårdpersonal om allvarliga konsekvenser för patientsäkerheten ignoreras. I stället varslar man vårdpersonal för att klara finanserna. De långa väntetiderna på akutmottagningarna riskerar patienternas säkerhet och har lett till flera dödsfall.
• Vårdval börjar 2008 genomföras för primärvården i Stockholm. I upphandlingen ställer man inga krav på de privata vårdgivarna att tillhandahålla utbildningsplatser för läkare och sjuksköterskor. Kris- och katastrofberedskap glömmer man också bort. Dessa uppgifter faller alltså helt på de offentliga vårdgivarna. De lönsammaste patienterna går till vårdvalet, de mer komplicerade och kostsamma blir kvar i den offentliga sjukvården med den snabbt krympande kvarvarande budgeten. I det utvidgade vårdvalet kan patienter med privat sjukförsäkring gå före i kön. Rika och relativt friska prioriteras före fattiga och sjuka.
• Vårdgaranti är ett annat populärt politiskt redskap, som bygger på tanken att vårdpersonalen gör fel saker. Den tvingar oss att prioritera patienter efter kötid i stället för efter medicinska behov. Följer vi läkaretiken och sjukvårdslagen och prioriterar efter medicinska behov ger det oss mindre pengar för att vårda de med störst behov. Prioriterar vi strikt efter kötid blir budgeten bättre, men patienter med större och mer akuta behov tvingas vänta. Riksrevisionens granskning 2014 visar att vårdvalet och vårdgarantin har gjort det svårare att ge likvärdig vård. Främst är det patienter i gruppen rika och friska som har gynnats, medan de svårast sjuka bortprioriteras.
• Marknadstänkandet tillämpas inte bara vid vårdval och privatiseringar, utan också i styrningen av den offentliga vården. Låt oss ge exempel. På sjukhusen får varje verksamhet ersättning för sin patientgrupp. Det skulle fungera utmärkt om varje patient bara hade en sjukdom. De svårast sjuka har dock många åkommor som samspelar. Det förutsätter tidskrävande samarbete mellan flera olika verksamheter. Någon ersättning för det samarbetet finns inte. Organisering av sjukvårdens planering styrs också likt en marknad. Upphandlaren beställer ett visst antal behandlingar, exempelvis av cancer. Den offentliga vården får inte leverera mer än det beställda. Om vi ändå gör det, för att det råkar finnas fler cancerpatienter, får vi röda siffror i budgeten. Som straff får vi mindre budget nästföljande år, och kan behandla ännu färre patienter.
• Avregleringen av apoteksmarknaden 2009 har lett till stora brister i läkemedelsförsörjningen till följd av minskad lagerhållning. Vi har brist på vanliga och livsnödvändiga mediciner; i dag propofol (nödvändigt för att söva människor som läggs i respirator), i somras litium (nödvändigt för att de med bipolär sjukdom inte ska få mani eller depression), i höstas zopiklon (Sveriges vanligaste sömntablett).
• De digitala vårdtjänsternas expansion från 2015 och framåt sker på privata vårdgivares initiativ. Det goda syftet är att öka tillgängligheten. Besöken är kostnadsfria för patienten men belastar primärvårdens budget. Det leder till att vårdcentralen får ännu mindre pengar att bedriva vård och öka sin tillgänglighet för.
• På temat upphandling finns många exempel där det gått fel. Upphandlingen av mindre tarmkirurgi i Region Stockholm har av misstag råkat utesluta gruppen gamla och sköra patienter. De privata vårdgivarna tar hand om de mindre operationerna, men om ekonomin ska gå ihop kan de bara ta sig an de patienter som i grunden är friska. De svårast sjuka har alltså ingen som kan operera dem. År 2018 framkommer det att företaget Onemed redan på ett år begärt en halv miljard bland annat för stödstrumpor à 6 000 kr paret. Avtalet hävs efter hårt medietryck och landstinget får improvisera fram distribution av diabeteshjälpmedel, katetrar och blöjor. En av undertecknade överläkare beordras agera budbilsförare. Ett år senare, 2019, står operationer i fem regioner stilla i månader efter att ett bolag som främst sysslat med distribution av glass och videofilmer vunnit upphandlingen av sjukvårdsmaterial.
• För IT och banker finns standardiserade format som kan användas i hela världen. I svensk sjukvård klarar vi inte av att ha samma journalsystem ens i samma stad. Information kan ofta inte överföras från en vårdgivare till en annan. Det finns inget krav på att vårdvalsaktörer ska använda sig av ett journalsystem som är kompatibelt med den offentliga vårdens. I akuta situationer medför det allvarliga risker. Nationell samordning saknas fortfarande för upphandling av nya system.

Sammanfattningsvis ser vi att sjukvården under de sista 40 åren har omvandlats så att sjukvårdslagens portalparagraf, en vård på lika villkor för hela befolkningen, fått stå tillbaka för marknadens logik.

Redan före corona befann sig sjukvårdssystemet i kris. Pandemin har visat att omställningar är möjliga. Vi befarar att när pandemin är över och den offentliga kassakistan tom, kommer man att be privata vårdgivare att ta över mer av vårdens uppgifter. Följden blir än mer marknadisering – som återigen kommer att slå hårdast mot de svagaste och sjukaste patienterna.

Vi föreslår därför en nationell revision av sjukvården där man utgår från forskning, empiri och sjukvårdens mål i stället för ideologiska föreställningar om privat eller statligt, marknad eller socialism. Syftet måste vara att bevara den demokratiska kontrollen över sjukvården. Samhället får inte avsäga sig mandatet att bestämma sjukvårdens framtida inriktning.

Monika König, överläkare Psykiatri SV, Stockholm
Lars Wahlström, överläkare Psykiatri SV och Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

Häng med i debatten och kommentera artikeln
– gilla Aftonbladet Debatt på Facebook.

Läs fler artiklar i ämnet här