Nyfödde Christian dog på grund av vårdmiss
”Hade kunnat rädda honom”
Uppdaterad 2021-08-31 | Publicerad 2021-08-30
Roger hittade sin höggravida fru Lilian avsvimmad.
Några timmar senare satt han med sin nyfödde, döda son i famnen medan Lilian svävade mellan liv och död.
Detta hade kunnat förhindrats, visar sjukhusets egen utredning.
– Vi kommer aldrig komma över det här, säger Lilian.
Efter flera missfall var lyckan total när Lilian Kayrouz blev gravid. Hon var 38 år och äntligen skulle den största drömmen gå i uppfyllelse: Att bli mamma. Förra sommaren förberedde hon och hennas man Roger Jaghlasian, som är pappa sedan tidigare, sig för att snart ha ett barn i hemmet. Bebisprylar inhandlades och framtiden planerades. Bara några veckor senare såg Roger sin nyfödde son dö – medan Lilian kämpade för sitt liv.
– Jag började mitt liv med Christian redan vid första sparken. I stället fick jag komma hem tomhänt och plocka undan allt som skulle bli vårt liv, säger Lilian.
Under graviditeten växte magen mer än vanligt och Lilian fick gå på extra ultraljudskontroller. I slutet av vecka 39 svullnade hon upp och undersöktes på Danderyds sjukhus. Den veckan hade hon lågt blodtryckt och kände sig svimfärdig flera gånger. På sjukhuset sa läkaren att barnet vägde 3 800 gram. Huvudet var fixerat och det gjordes en hinnsvepning på Lilian för att sätta igång processen.
Hörde ett konstigt ljud
Den kvällen, den 1 september, var allt som vanligt när de gick och la sig. På natten vaknade Roger när Lilian skulle till toaletten. Han var nära att somna om när han hörde ett konstigt ljud som inte slutade. Han förstod snart att något inte stämde.
– När jag sprang in på toaletten hittade jag henne liggandes på magen. Hon var blå, uppsvullen och svettig. Jag kände inte igen henne. Jag skrek, jag var i chock, säger Roger.
Han ringde 112. I väntan på ambulansen fick han instruktioner för hur han skulle underlätta Lilians andning. Den blå färgen försvann men hon var okontaktbar. Lilian vaknade till sist med hjälp av ambulanspersonalen. Minnet från händelsen är blurrigt. Men hon kommer ihåg att hon fick ta sig ned för de tre trapporna själv till ambulansen, för att hon var för stor att bära.
”Kommer aldrig glömma hennes ansikte”
På sjukhuset letade personalen efter Christians hjärtljud. De hittade det och Lilian kände sparkar. Men något stämde inte. Lilian hade ont i magområdet och behövde gå på toa hela tiden, det var något som pressades nedåt inom henne.
– Varje gång jag ställde mig från toan så sjönk mitt blodtryck. Så varje gång jag la mig i sängen så tuppade jag av, och fick minnesluckor. Men ingen märkte det.
Hon undersöktes för havandeskapsförgiftning. Dessutom gjordes en helkroppsröntgen för att se om det var något fel med hjärnan. Men läkarna hittade inte vad som var fel.
– Allt tog så lång tid. Men vi förlitade oss på dem, att de visste vad de gjorde.
Läkarna ville kolla Lilians hjärta. Innan hon flyttades till hjärtavdelningen letade de efter Christians hjärtljud. Det var svårt att hitta, men till sist lyckades de. En barnmorska yttrade oro: ”Det är något som inte stämmer, borde vi inte kolla upp det?”. Men läkarna sa nej: ”Ta henne till hjärtavdelningen”.
”Skrek: Barnet måste ut”
På hjärtavdelningen hade Lilian så ont att hon inte kunde vara still. Barnmorskan insåg till sist att hon behövde ta tillbaka Lilian till förlossningen. Väl tillbaka försökte läkarna hitta Christians hjärtslag via ultraljud. En tredje läkare anslöt.
– Hon skrek rakt ut: ”Barnet måste ut”. Jag kommer aldrig att glömma hennes ansiktsuttryck.
Det sista Lilian minns är att hon skrek och bad till gud. Sen är allt svart. Men inte för Roger. Han fick sitta och vänta på en stol när de gjorde akut kejsarsnitt på Lilian. Tre minuter senare kom de ut med Christian, som vägde 4 325 gram, och la honom på ett litet operationsbord. ”Nu gäller det”, en sjuksköterska tog upp Roger från stolen och förde honom till Christian: ”Här ska du stå”. Roger stod med huvudet över sin son. ”Ska jag verkligen stå här?” undrade han.
– Då sa hon ja, det här är din plats, här ska du stå.
Där stod han i 18 minuter och pendlade mellan hopp och förtvivlan, medan han såg på när läkarna försökte att rädda hans son med adrenalin och blodtransfusion. Efter 18 minuter backade läkarna med händerna upp i luften och sa: ”Vi gjorde allt i vår makt”.
Roger ville vara ensam med Christian.
– Jag hade honom i min famn i två timmar. Jag satt och vaggade honom, men jag vet inte varför. Jag grät och pussade på honom, säger Roger.
Lilians familj anlände till sjukhuset och en läkare meddelade att det uppstått komplikationer. När de öppnade henne hade det varit blodbad i magen och de kunde inte stoppa blödningen. Vid ett tillfälle frågade de om de kunde ta bort livmodern, om det skulle krävas.
– Jag sa att jag inte ville ha barn längre, att jag bara ville ha min fru. Där och då var hon prio nummer ett. Jag kunde inte förlora båda två.
Det gick åt cirka 16 liter blod till Lilian innan läkarna lyckades stoppa blödningen. Hon svävade mellan liv och död. Efter fyra dagar nedsövd vaknade hon upp på intensiven. Roger fick uppgiften att berätta för Lilian att Christian var borta.
– Jag ville inte ta upp det, jag kände ångest och stress. Jag ville inte möta hennes ögon.
14 gånger fick han berätta om historien innan Lilian förstod vad som hade hänt – då skrek hon rakt ut.
– Men redan andra gången jag berättade så såg jag hur livsgnistan försvann ur hennes ögon, säger Roger.
Lilian minns när hon fick se Christian.
– Det var en av de bästa, och värsta, stunderna i mitt liv – jag fick ju träffa min son. Han var så perfekt och fulländad.
Sammanlagt fick Lilian genomgå sex operationer. Efter en och en halv månad fick hon åka hem.
Hade kunnat räddats: ”Tog min dröm”
I LÖF:s utredning (regionernas ömsesidiga försäkringsbolag) står det att Christians död och efterloppet möjligen hade kunnat förhindrats, om de hade gjort kejsarsnitt tidigare.
– Den meningen är den värsta jag varit med om att läsa. När man konstaterar att en liten grej som ett kejsarsnitt, några timmar innan, hade kunnat rädda honom, säger Roger.
Även Danderyds sjukhus har gjort en lex Maria-anmälan. I deras utredning framkommer det att om de registrerat fosterljuden kontinuerligt så hade det kunnat minska risken för dödsfallet, som berodde på att moderkakan delvis lossnat, och det komplicerade tillståndet för mamman: ”Patienten med partner har med anledning av händelsen haft en förlängd vårdtid och ett smärtsamt, jobbigt och psykiskt påfrestande efterförlopp”.
Lilian har fått en ursäkt.
– Läkaren sa att de hoppas att jag förstår att de inte ville att det här skulle hända. Och det är klart jag gör det. Men det är något som är fel i vården om en avsvimmad gravid kvinna kommer in och de väntar tre och en halvtimme innan de tar ut barnet. Det är inte rätt. Det kan inte ta en så lång tid.
Paret har inte fått något svar på varför det blev som det blev. I stället får de leva med ”tänk om”. I början la de skulden på sig själva, i dag är de bara arga.
– De tog min dröm i från mig, säger Lilian.
Både hon och Roger är sjukskrivna. Roger har fortfarande oro för när Lilian går på toaletten, platsen där allt började. Lilian äter antidepressiva tabletter, ångestdämpande samt morfin för smärtorna i magen för att kunna ta sig igenom dagarna. Ett tag ville hon följa efter Christian, berättar hon.
Kommer de försöka skaffa barn igen? De vet inte.
– Jag vet inte om jag kan bli gravid igen. Och om jag kan det, hur ska jag kunna förlita mig på vården? Jag skulle aldrig överleva om jag tvingades gå igenom samma sak en gång till, säger Lilian.
Hemma i vardagsrummet har de gjort en minneshörna för Christian. Där finns ultraljudsbilder, foton och ett kort med Christians hår inklistrat samt hand- och fotavtryck.
– Jag är en stolt änglamamma, jag vill berätta för hela världen om honom. Och jag vill att folk ska veta det som hände oss. Kanske kan det hjälpa någon annan.
Sjukhuschefen: Vi beklagar
Maria Persson är verksamhetschef på kvinnosjukvård och förlossning på Danderyds sjukhus.
Än i dag undrar föräldrarna hur det kunde dröja så länge innan man beslutade att ta ut barnet. Ett snitt i ett tidigare skede hade kunnat rädda honom visar utredningen. Har ni något svar på detta?
– Diagnosen var svår att fastställa, vilket gjorde att beslutet fördröjdes. Vi beklagar det som inträffade, säger Maria Persson i ett mejlsvar.
Efter händelsen införde ni en ny riktlinje gällande akut sjuka kvinnor på förlossningen. Är den på plats än? Vad kommer den riktlinjen göra för skillnad för vården av mammor som i detta fall?
– Ja, riktlinjen som utarbetades med anledning av händelsen är på plats. Den nya riktlinjen har säkerställt rutiner för kontakt med andra specialiteter inom sjukhuset när man inte finner en tydlig obstetrisk orsak till patientens symtom.
Maria Persson tillägger:
– Vi beklagar det inträffade och är naturligtvis väldigt ledsna över det som hänt. Händelsen medförde en Lex Maria-anmälan till IVO då vi bedömde att vårdskadan varit undvikbar. Vi driver ett kontinuerligt förbättringsarbete och vårt mål är att en incident som denna inte ska hända igen. Vi utreder och följer upp alla allvarliga händelser som inträffar på kliniken med syftet att kontinuerligt säkerställa och förbättra patientsäkerheten.
Prenumerera på Familys nyhetsbrev
Aftonbladet Family har skapat ett nyhetsbrev med erbjudanden, veckans snackisar och bästa krönikor. Klicka här för att få del av detta kostnadsfritt varje tisdag!