”Vi upptäcker fler skador med ultraljud”

Mary Mårtensson

Forskaren: Varför används inte tekniken vid förlossningarna?

Dolda förlossningsskador kan upptäckas med ultraljud.

– Det är den bästa metoden vi har i dag. Men tekniken används inte vid förlossningarna – och vi undrar varför, säger kirurgen Pär Nordin, som leder en ny studie med tredimensionellt ultraljud.

Runt 3 300 mammor i Sverige diagnostiserades 2014 med svåra bristningar i ändtarmens slutmuskel efter förlossningen.

–  Vi är alldeles övertygade om att det finns ett stort mörkertal, säger Pär Nordin, magtarmkirurg vid Östersunds sjukhus och docent vid Umeå universitet.

– Vi är övertygade om att många skador inte upptäcks med klinisk undersökning och att många kvinnor plågas av det här, men drar sig för att söka hjälp. Många lider i det tysta, säger han.

Kommer för sent

Skadorna kan orsaka svåra besvär som läckage och smärtor. Men i dag missar vården många skador, enligt en färsk rapport från SBU, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, som  presenteras i Almedalen under onsdagen.

Många kvinnor söker hjälp för sent.

– De kommer ofta många år efter förlossningen. Då är skadan ofta permanent och muskeln har tillbakabildats. Då har vi betydligt sämre möjligheter att erbjuda hjälp, säger Pär Nordin.

Det rör sig om skador på den inre slutmuskeln som  bör opereras rätt så omgående. Expertisen tror att det handlar om några månader innan skadan blir bestående och muskeln inte längre kan återfå sin tidigare funktion.

Grovt instrument

Att undersöka ändtarmen och underlivet noga direkt efter förlossningen är därför avgörande för att hitta skador och sedan operera dem. I dag undersöks ändtarmen genom att  barnmorskan/läkaren inspekterar och känner efter med ett finger.

– Det är ett grovt instrument, säger Pär Nordin

Det finns dock en tillförlitligare metod. Det är tredimensionellt analt ultraljud.

– Med ultraljud kan vi se mer specifikt vad som är skadat på den komplicerade muskulaturen i analsfinktern, men det kan du omöjligt känna med ett finger, säger Pär Nordin.

SBU har i sin granskning funnit att analt ultraljud är överlägsen som metod för att hitta  bristningar i slutmuskeln och tarmväggen. Om alla kvinnor skulle undersökas med ultraljud direkt efter förlossningen så skulle fler skador hittas än vid vanlig, klinisk undersökning.

Läs mer:

Fler skador hittas

Med ultraljud hittar man 9 procentenheter fler skador.

Om 100 kvinnor undersöks med ultraljud, så hittas skador hos 9 fler kvinnor.

Dubbelt så många skador hittas med ultraljud som vid klinisk undersökning

Färre kvinnor lider av analinkontinens ett år efter förlossningen om de undersökts med ultraljud.

För att förhindra ett fall av analinkontinens måste 30 kvinnor undersökas med ultraljud.

Sedan årsskiftet pågår nu ett forskningsprojekt med tredimensionellt analt ultraljud vid Östersunds sjukhus och Umeå universitet under ledning av Pär Nordin.

Förstföderskor som fött vaginalt undersöks direkt efter förlossningen på vanligt sätt, sedan med ultraljud. En roterande ultraljudstav förs in några centimeter i ändtarmen.

Syr blint i dag

– Det är en mycket enkel och smärtfri undersökning som tar cirka 30 sekunder. Det är den bästa metoden vi har i dag. Vi upptäcker en del skador som inte upptäckts vid den vanliga undersökningen, säger Pär Nordin.

Hittills har 125 kvinnor undersökts med ultraljud. Skadorna blir även lättare att sy när man kan se dem med ultraljud.

– I dag syr man ganska blint, du vet inte riktigt vad du gör. Det säger sig självt att om man vet exakt vad som är skadat så är det lättare att åtgärda optimalt, säger han.

Tredimensionellt ultraljud har funnits i mellan 10 och 15 år.

–  Ändå används den inte rutinmässigt vid förlossningsklinikerna. Vi undrar varför. Det är det närmaste facit man kan komma för att upptäcka de här skadorna, men apparaten är dyr, säger Pär Nordin.

Bristningar vid förlossningar

Bristningar i bäckenbotten vid vaginala förlossningar delas in i fyra klasser:

Grad 1: Bristning i slidans slemhinna, mynning eller huden i mellangården, men inte i den underliggande vävnaden.

Grad 2: Bristning i slidans slemhinna, mynning samt i muskulaturen i mellangården.

Grad 3: Bristning i muskulaturen i bäckenbotten samt i både ändtarmens yttre och inre slutmuskel (sfinkter)

Grad 4: Bristning i muskulaturen i bäckenbotten och i ändtarmens yttre och inre slutmuskel samt i tarmväggen.

Grad 3 och 4 ökar risken för urin- och avföringsinkontinens och smärta.

Slutmuskeln i ändtarmen kallas även ringmuskel och analsfinkter

Källor: Socialstyrelsen 2015: "Graviditeter,  förlossningar och nyfödda barn". SBU:s rapport "Analsfinkterskador vid förlossning" från april 2016.

Skador på slutmuskeln vid förlossningen

3, 4 procent av de kvinnor som födde vaginalt 2014 fick bristningar i ändtarmens slutmuskel (grad 3). Hos en mindre del sprack även ändtarmens slemhinna (grad 4).

Skadorna kan orsaka läckage av urin och avföring, smärtor, framfall, sexuella störningar, svårigheter att tömma tarmen, fistelgångar.

Att läcka gas/avföring är dubbelt så vanligt vid skada på slutmuskeln, än utan sådan skada.

Risken för avföringsläckage 20 år senare ökar vid vaginalförlossning.

Risken för framfall är upp till fyra gånger högre vid vaginalförlossning jämfört med kejsarsnitt, enligt en avhandling från Göteborg.

Källa: SBU:s rapport "Analsfinkterskador vid förlossning"  april 2016. SBU: "Behandling av förlossningsskador som uppkommit vid vaginal förlossning", rapport 250/2016.