Man föll ut från fönster på boende

Jenny Rydberg

Föll ut från fönster på äldrebeonde - Lex Maria-anmäls

Mannen föll från fönstret på sitt boende, ner i en markis och landade utanför en restaurang.

Men mannens rörelselarm som skulle varna personalen gick inte i gång.

– Det är en jättetragisk händelse som bara inte får hända, säger Helena Lind vid Solom AB.

Det var den 27 juli i år som mannen föll ut från fönstret på Nytorps äldre- och korttidsboende i Sollentuna.

Mannen har en hjärnskada och brukar ofta vara uppe och gå på nätterna, det framgår i den lex Sarah-anmälan som har gjorts efter händelsen.

Under kvällen då händelsen inträffade gick en undersköterska in till mannen flera gånger, den sista tillsynen gjordes strax efter klockan 20.30. Då låg mannen i sin säng, inne på sitt boende på den psykogeriatriska avdelningen.

Några minuter senare, strax innan klockan 20.45, hörde en sjuksköterska på avdelningen en duns. Personalen på våningen ovanför hörde skrik genom fönstret och larmade personalen på mannens avdelning.

Föll på restaurangmarkis

Mannen hade tagit sig ut i korridoren och gått in i ett mötesrum som egentligen skulle vara låst. Han föll ut genom fönstret inne i mötesrummet och landade på en markis som tillhör en restaurang som ligger nedanför boendet. Mannen föll sedan ner på marken.

– Vi ser oerhört allvarligt på det som har inträffat. Det är en jättetragisk händelse som bara inte får hända, säger Helena Lind, marknads- och kommunikationschef på Solom AB som driver Nytorps äldre- och korttidsboende.

En läkare fanns bland restaurangens gäster och han hjälpte mannen, tillsammans med en sjuksköterska från boendet. Mannen fördes sedan med ambulans till sjukhus, där det konstaterades att han hade fått en bäckenfraktur.

En kvinna som satt under restaurangens markis skadades lindrigt i ena axeln när mannen föll ner mot marken.

Larmet fungerade inte

I Lex Sarah-anmälan står det att mannens rörelselarm, som skulle larma personalen om mannen lämnade sitt rum och gick ut i korridoren, var igång. Men larmet syntes bara på en display, och ljudsignalen gick inte fram till larmets telefon. En sjuksköterska som jobbade under kvällen har uppgett att hon tror det berodde på att det var flera larm från olika boenden som gjorde att mannens larm hamnade i kö.

Problemet med larmet hade inträffat flera gånger tidigare, men trots att en handlingsplan hade gjorts för att få stopp på problemet så hade inget ännu gjorts.

– Larmet är åtgärdat och fungerar nu som det ska, så det är inte ett problem som kvarstår i dag. Det åtgärdades väldigt snabbt efter den här händelsen, säger Helena Lind.

Dörr stod olåst

Dörren till mötesrummet som mannen föll från var olåst, trots att den enligt de rådande rutinerna egentligen skulle vara låst. Personalen tror att mannen själv fått upp den spärr som ska göra det omöjligt att öppna fönstret helt och hållet. Enligt lex Sarah-anmälan framkommer det att fönstret kan ha varit öppet på grund av att det var fint väder, men det har inte kunnat säkerställas.

– Alla fönster har säkerhetsspärrar, det har de alltid haft. Det vi har gjort nu är att vi har tydliggjort rutinerna kring hanteringen av fönster och säkerhetsspärrar, och verkligen säkerställt att alla våra medarbetare, vikarier och nyanställda känner till alla rutiner och vet vad som gäller, både när det gäller vilka dörrar som ska vara låsta och hur man hanterar fönster, säger Helena Lind.

IVO:s utredning av händelsen har kommit fram till att ett allvarligt missförhållande har skett, eftersom problemet med larmet var känt men inte åtgärdades, och att rutinerna kring hur dörrar och fönster skulle låsas inte har följts.

IVO bedömer att åtgärderna, alltså att problemet med larmet åtgärdas och att rutinerna kring dörrar och fönster förtydligas, är tillräckliga för att något liknande inte ska hända igen.

Vad är lex Maria – och hur fungerar det?