Deras dotter dog efter förlossningen – nu kritiseras sjukhuset
Uppdaterad 2016-06-17 | Publicerad 2016-06-16
Ett par i Göteborg skulle föda sitt första barn.
Men bristfällig förlossningsvård ledde till att flickan dog ett par dagar efter födseln, slår Inspektionen för vård och omsorg (IVO) fast.
– Det är sjukt att något sådant här kan hända i Sverige, säger kvinnan i paret till Aftonbladet.
Alla prover och tester visade fina värden för mamman och barnet, och paret i Göteborg såg fram emot att få välkomna sitt första barn till världen.
Efter att graviditeten gått två veckor över tiden kom paret till Sahlgrenska universitetssjukhuset Mölndals sjukhus för att sätta igång förlossningen, i slutet av maj 2015.
Men vistelsen blev inte alls vad de tänkt sig, trots att de hört mycket gott om Mölndals BB.
”Glömde rutintest”
Paret upplevde hur barnmorskor och läkare var stressade, inte kommunicerade sinsemellan och var ouppmärksamma på saker som paret själva reagerade på.
Bland annat kom barnbeckfärgat fostervatten ur kvinnan och i bakgrundsbeskrivningen till IVO:s beslut ifrågasätter paret varför inte CTG (övervakning av fostrets puls i relation till livmoderns sammandragningar) gjordes oftare.
– Man glömde också att göra laktattest på barnet, vilket är rutin, säger kvinnan.
Efter att ha varit på Mölndals sjukhus i ett dygn fick kvinnan hög feber och CTG-kontroller visade på avvikelser. En läkare tog vid 18-tiden beslut om att kejsarsnitt skulle göras om inga framsteg gjordes inom två timmar.
Samma läkare informerades 21.15 om att barnet mådde dåligt. Läkaren svarade att hon var på operation men att hon skulle komma till paret tio minuter senare.
21.50 visade CTG-apparaten att barnets puls dalade och mannen i paret slog larm.
– Då kommer två barnmorskor men de gör inte mycket utan det är en tredje barnmorska, som är avdelningsansvarig eller liknande, som kommer efteråt som gör rullningar för att få bebisen att vakna eller på nått vis reagera, säger kvinnan.
Försöken fungerade inte och den avdelningsansvariga barnmorskan drog ut alla sladdar från apparaterna kring kvinnan och rullade iväg henne mot operationssalen för att genomföra ett urakut kejsarsnitt.
Först 21.57 anlände läkaren som varit på operation.
Respiratorn kopplades ur
Klockan 22.15 födde kvinnan en livlös dotter. Efter en längre tids återupplivningsförsök lyckades läkarna få liv i bebisen och man körde den nyfödda flickan till Östra sjukhuset med ambulans.
De följande dagarna visade det sig att flickan hade en svår infektion vilken lett till syrebrist vid födseln. Hennes organ och hjärna tog stor skada och efter flera undersökningar och prover sa läkarna till de nyblivna föräldrarna att de borde ta beslut om att avbryta de livsuppehållande åtgärderna.
På natten, tre dagar efter födseln, kopplades respiratorn ur och parets dotter avled.
IVO, Inspektionen för vård och omsorg, riktar nu kritik mot vårdgivaren Västra Götalandsregionen. I sitt beslut skriver myndigheten att ”brister i handläggningen av förlossningen orsakade en allvarlig vårdskada. Huvudorsaken till den bristande handläggningen orsakades huvudsakligen av system- och organisationsbrister varför vårdgivaren kritiseras för bristande planering och ledning av förlossningsverksamheten”.
”Oerhört tragiskt”
Man skriver också att ”SU/Mölndal inte hade den organisation och kompetens som krävdes för att handlägga och förlösa en riskpatient som i det aktuella fallet”.
På Sahlgrenska universitetssjukhuset gjorde man efter händelsen också en lex Maria-anmälan.
– Det här är en oerhört tragisk händelse och den internutredningen som vi har gjort har mynnat ut i ett antal åtgärder. I IVO:s beslut tycker jag att de två viktigaste punkterna är dels kommunikationen inom teamet och mellan teamen, eftersom den här förlossningen pågick under flera dygn. Dels är det CTG-övervakningen som ofta kan vara svår att tolka, säger Görel Nergelius, chefsläkare på Sahlgrenska och fortsätter:
– Vi har satt in omfattande utbildningsresurser gällande CTG-övervakningen. Kommunikationsproblem finns inom alla delar av sjukvården och det är något som vi alla måste jobba på, och som vi kontinuerligt arbetar med att utveckla och förbättra.
Snart dags igen
Paret har överklagat IVO:s beslut då man inte tycker att tillräckligt ansvar läggs på förlossningskliniken på Mölndals sjukhus och de ansvariga läkarna och barnmorskorna.
– Vi tycker inte att det framgår var ansvaret ligger och då hamnar det istället på oss.
Hur tänker du när du nu ska föda barn igen?
– Ja, det är ju dags om sju dagar igen och vi hoppas att allt ska gå vägen. Men det känns bra och vi har fått jättebra behandling. Det blir planerat kejsarsnitt den här gången.